体験入学希望日（年）*
体験入学希望日（月）*
体験入学希望日（日）*
体験人数※代表者を含む体験希望者の人数を入力してください*
氏名*
ふりがな*
性別*　
生年月日（元号）*
生年月日（例　010101）*
年齢*
郵便番号*－
ご住所※建物名・お部屋番号までご記入ください*
お電話番号※携帯可*
Eメール※半角英数字*
保護者（住所）※20歳未満のみ
保護者（名前）※20歳未満のみ
学校・学年/勤務先